Поиск
  • Новые Голоса Гештальта

Может ли гештальт-терапия быть краткосрочной?

Пост обновлен 19 дек. 2019 г.

От редакции.


3 терапевта, обучавшихся в разных гештальт-институтах (МГИ, МИГИП и МигТИК) поделились своими размышлениями о сроках в гештальт-терапии. Наверное все гештальтисты рано или поздно сталкиваются с этим коварным вопросом: "Возможна ли краткосрочная гештальт-терапия"? Как специалистам нам приходится задаваться вопросами не только о содержании терапии, но и о её формах. Мнения наших авторов дополнила своим чудесным комментарием директор Минского Гештальт-Института Елена Ласая. Давайте же попробуем разобраться вместе.


Николай Пугач


Для меня, как гештальт-терапевта, терапия не разделяется на краткосрочную и долгосрочную, скорее я думаю о достаточности терапии для конкретного пациента в его определенной жизненной ситуации. Как заметила Лора Перлз: «В гештальт-терапии мы поощряем и облегчаем продолжающийся процесс осознания того, что есть, и мы прекращаем терапию, когда пациент испытывает ту степень интеграции, которая облегчает его собственное развитие»[1]. Конечно, существуют обстоятельства, когда терапевту приходится сталкиваться с ограничениями в продолжительности терапевтического процесса. Например, в условиях психотерапевтического стационара, где время пребывания пациента ограничено стандартными сроками госпитализации.


Однако сам дискурс о краткосрочной и долгосрочной психотерапии существует достаточно давно и мы, гештальт-терапевты, не можем его не учитывать, рассказывая о гештальт-подходе своим пациентам, студентам, коллегам из других модальностей психотерапии и обществу в целом.


В этой статье я не буду углубляться в историю возникновения самого понятия краткосрочной психотерапии, а также подробно рассматривать возможные причины возникновения такого разделения. Кратко замечу, что основные предпосылки противопоставления краткосрочной и долгосрочной терапии, с моей точки зрения, связанны с несколькими факторами: желанием сделать психотерапию более доступной и эффективной для большего количества людей; экономическими причинами, особенно в странах, где психотерапия может быть включена в медицинскую страховку и, соответственно, должна иметь определенные сроки; конкуренцией в позиционировании различных психотерапевтических подходов в научной среде и на рынке психотерапевтических услуг.


Саму краткосрочность терапии чаще всего определяют по максимальному количеству встреч психотерапевта и пациента. Здесь есть большое разнообразие, в зависимости от модальности психотерапии, особенностей оплаты по страховке, конвенций в научном сообществе и т.д. Наиболее часто встречающийся мне в литературе предел – до 25-30 встреч, но я не проводил специальных исследований источников по этой теме.


Также краткосрочную терапию нередко определяют через постановку специфических задач, отличающих ее от пролонгированной терапии. Например, психоаналитик Михаэль Баш[2], создатель краткосрочной терапии ориентированной на развитие, считал, что в отличие от долгосрочной терапии, где акцент делается на глубокое понимание структуры самости, в краткосрочной терапии следует сосредоточиться на восстановлении и укреплении связной самости.


Если рассматривать краткосрочность терапии через количество встреч, то около четверти моей работы с пациентами укладывается в указанные выше пределы. Я имею в виду именно завершенные случаи, а не преждевременное прерывание терапии.


Попробую перечислить некоторые факторы, которые, как мне кажется, могут повлиять на то, что терапия может быть не продолжительной:


· Человек, обратившийся за помощью, имеет скорее невротический уровень организации личности, если пользоваться терминами психоаналитической диагностики, а не пограничный или психотический.

· Он способен достаточно быстро сформировать доверительные, сотрудничающие отношения с терапевтом. Здесь, наверное, можно было бы сказать о положительном переносе, но мне бы не хотелось сводить способность устанавливать доверительные отношения с терапевтом только к проблеме трансференции.

· Обращение связанно с ситуацией возникшего жизненного кризиса, например, утрата близкого человека, развод, потеря работы, переезд в другую страну и т.п.

· Или это может быть обращение практически сразу после шокирующего травматического события, например, автокатастрофы, обрушения дома и т.д.

· Если есть клиническая симптоматика, например, тревога или депрессивное состояние, то она имеет ясную связь с возникшей кризисной ситуацией.


Если обобщить, то это люди, имеющие достаточно хорошую адаптацию и надежную связь с окружением, оказавшиеся в острой кризисной ситуации.


Что же касается специфических задач краткосрочной терапии, то гештальт-терапевт, с опорой на полевой и феноменологический подход, с опорой на то, что есть сейчас в контакте и возможностью исследовать развивающийся контакт, может чувствовать надежную методологическую основу, как в долгосрочной терапии, так и в непродолжительной работе.


Конечно, если сроки терапии ограниченны, например, сроками госпитализации пациента, то это будет влиять на поле терапевтических отношений. Важно, чтобы терапевт мог осознавать это влияние, и мог как поддаваться ему, так и выносить его за скобки, пользуясь феноменологическим методом. Также важно, чтобы терапевт осознавал свою установку по поводу продолжительности терапии вообще и с конкретным пациентом в частности, и, если это необходимо, мог исследовать это в супервизии.


Еще раз подчеркну, что с моей точки зрения, дихотомия краткосрочная/пролонгированная терапия является ложной для гештальт-терапии и обусловлена скорее внешними экономическими и маркетинговыми влияниями, а не интенцией рождающейся в самом гештальт-подходе. Мне было бы жаль помещать гештальт-терапию в такие узкие рамки. Я думаю, ни один терапевт не может предсказать заранее, сколько продлиться терапия. С другой стороны, терапевту важно на что-то ориентироваться самому и реалистично ориентировать пациента, если он спрашивает о сроках терапии и возможности улучшения. Мне кажется, что ответ в каждом случае может быть индивидуален и опираться на конкретного пациента и его ситуацию. Если мне кажется, что человек достаточно устойчив к неопределенности, то я могу прямо сказать ему, что не представляю сколько нам потребуется времени и каков будет конечный результат, но если передо мной человек с сильно выраженной тревогой или, например, явным психотическим фоном, то я постараюсь найти честный ответ на его вопрос, но не фрустрирующий его неопределенностью «в лоб» и не усиливающий и без того тревожное состояние.


При этом работа гештальт-терапевта, по моему опыту, вполне возможна и уместна в условиях ограничения времени терапии, при опоре на реальные обстоятельства и отказе от грандиозных задач.

[1] L. Perls. (1992). Living at the Boundary. A Gestalt Journal Publication. Pp. 129 – 135.


[2] Ягнюк К.В., Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша – Журнал практической психологии и психоанализа, 2016, №2.





Николай Пугач

Врач-психотерапевт, гештальт

-терапевт, тренер Высшей школы

гештальт-терапии.







Юлия Голованова


Может ли быть гештальт-терапия краткосрочной? Ответ на этот вопрос зависит от смысла, который вкладывается в слово "терапия". И от того, что понимается под целью терапии. А взгляды на этот вопрос, даже среди гештальт-терапевтов, сильно отличаются.


Ситуации в реальной практике очень разные в зависимости от запросов и ожиданий клиентов. И ресурсы тоже разные. Бывало, придёт клиент. Весь в кризисе, здесь плохо, там плохо, растерянный, даже отчаявшийся. Говорю с ним и про себя думаю: "это надолго". А он прямо на сессии оживает. И больше не обращается. Спустя несколько лет позвонит снова, чтобы записаться на приём, и расскажет: "Вы мне тогда очень помогли. Вы мне одну фразу сказали...". И жил он эти годы вполне хорошо по его ощущению. Это краткосрочная терапия была? Или удачная консультация? Или просто стечение обстоятельств - встретились два человека в условной ситуации и удалось им так поговорить, что одному стало лучше?


Или другой случай. Пришёл клиент с каким-то симптомом. Поработали встреч десять. Он отмечает, что симптом исчез. Но сам клиент не уходит. Остаётся дальше исследовать и разбираться. Что это было? Краткосрочная терапия? Или просто такой вот вход в долгосрочную?


Ну или совсем другой вариант. Приходит клиент. Всё, в целом, ничего, в порядке. Да только что-то не так внутри, беспокоит. И вот исследуем и исследуем мы его беспокойство, и жизнь с этим беспокойством, и что еще в жизни, кроме беспокойства... исследуем, экспериментируем, исследуем... год-два... и изменения уже даже какие-то есть... но не такие яркие, как в первых двух случаях. Это что? Долгосрочная терапия? Или я просто с таким клиентом, с такой темой коротко и быстро не умею?


Психика человека сложна. Много в ней универсального. И индивидуального. И жизнь течёт... всё время что-то случается, как-то влияет на человека и его психику. И сколько человек живёт на свете, столько и можно исследовать, находить новое, учиться (в том числе в психическом плане). И не буду я первой, если скажу об уровнях "погружения" в этот исследовательский процесс. Пришёл клиент, жалуется на симптом. Это один запрос и один уровень. За короткое время с симптомом разобрались. А человек остался потому, что стало ему интересно, как он докатился до такой жизни, что там ещё за симптомом есть? Погрузился. Ещё пару-тройку месяцев про это. Что-то понял, открыл, пережил по этому поводу. Заметил изменения (или - бывает и так - не заметил). А потом ещё дальше. Начал связывать в сознании настоящее с прошлым, узнавать незавершённые гештальты детства... Ещё дальше пошли. Год работаем. Полтора. Два. Четыре... И как это назвать? Это две краткосрочные терапии и потом долгосрочная? Или это одна терапия у клиента с терапевтом в данном подходе?


Для меня вопрос возможности или невозможности краткосрочной гештальт-терапии с теоретической точки зрения не актуален. Есть клиент с жалобой, запросом, ожиданиями и возможностями (временными, эмоциональными, материальными). Есть я со своими человеческими и профессионально-техническими ресурсами. Есть возможность обсудить на двоих, что мы думаем о перспективе нашего сотрудничества, исходя из всего этого.


Но, безусловно, в своей практике я сталкиваюсь с темой сроков регулярно. Потому что два ключевых вопроса, которыми озадачены клиенты – это вопрос об эффективности терапии и её сроках (конечно, клиенты хотят как-то побыстрее и с минимумом затрат). И чтобы говорить с клиентами о перспективах нашего сотрудничества, мне необходимо было формировать свой взгляд на эти вопросы.


С развитием моей практики этот взгляд менялся. От неясного, к более очерченному. Не могу утверждать, что не изменится ещё.


Сейчас под терапией я понимаю процесс, направленный не просто на решение повседневных текущих проблем и задач и не просто на поддержку осознавания как ценности самой по себе. Для меня гештальт-терапия - это процесс исследования человеком себя в мире, с целью восстановления утраченной или нарушенной в ходе социализации целостности и способности к творческому приспособлению. Это помощь человеку в переработке застывшего, не ассимилированного в силу недостатка ресурсов прошлого опыта и освобождение человека от приоритетного давления этого опыта в восприятии и выборах настоящего. И в этом смысле, как правило, гештальт-терапия - это длительный процесс. Всё, что касается решения текущих бытовых задач в краткосрочном режиме я отношу к консультированию. И одна, и несколько встреч в рамках такого консультирования могут быть полезны, но в моей системе координат это не терапия. Терапия - это систематическая практика, приводящая к более глубоким изменениям, чем разрешение конкретных частных ситуаций. Она приводит к иному взгляду на мир, к иному способу обработки информации, к иному способу принятия решений, к новому переживанию, ощущению себя в мире и т.д.


Но есть для меня одно исключение. Ряд ситуаций, работу с которыми я не могу отнести ни к терапии, как я её описала, ни к консультированию. Это ситуации, которые я определяю как шоковую травму. Бывают в нашей жизни разовые экстремальные события, внезапные, интенсивные и расцениваемые психикой как несущие угрозу существованию, после которых даже с течением времени в силу объективных или субъективных обстоятельств человек не сумел вернуться к своему обычному существованию. Когда полноценная ассимиляция опыта оказывается затруднена или невозможна, и остаются болезненные симптомы, затрудняющие повседневную жизнь. В таких случаях для меня возможна краткосрочная работа, в результате которой болезненные симптомы исчезают, пережитое событие теряет свой болезненный эмоциональный заряд и обретает своё место в субъективной истории жизни клиента, может быть включено в неё.


В моей практике был опыт такой краткосрочной терапии в связи с последствиями ДТП, с последствиями нападения и кражи, с последствиями медицинского хирургического вмешательства. Во всех случаях работа заключалась в завершении прерванных, остановленных в результате произошедшего психических процессов. Поскольку я не вела статистику количества встреч с клиентами в этих случаях, я не готова представить свой обобщённый взгляд на временные рамки краткосрочной терапии. Из самых коротких случаев - работа с лёгкими последствиями ДТП (остаточные симптомы по прошествии пары месяцев после аварии), который потребовал всего двух часов работы. Остаточный симптом заключался в утрате чувствительности к габаритам автомобиля с той стороны, на которую пришлось столкновение с другим транспортным средством. Другой пример - очень краткосрочная работа с последствиями физического нападения (без нанесения травм). Oна потребовала около пяти сессий для исчезновения непреодолимого страха и напряжения в связи с нахождением на улице в тёмное время суток. Мне сложно ретроспективно оценить максимальную границу сроков в такой работе. Да и опять же я не вижу в этом особой необходимости. Это чётко фокусированная работа, которую можно проводить, не углубляясь в другие контексты жизни клиента, которых всегда очень много. И субъективно мне сложно представить, чтобы такая работа длилась больше 20 сессий без перехода к исследованию личностного опыта клиента в целом. То есть - без перехода к традиционному формату работы гештальт-терапевта.


В завершение хотелось бы обратить внимание на такой нюанс. Особую группу клиентов для краткосрочной терапии шоковой травмы представляют собой дети. Во-первых, они более восприимчивы к терапевтической помощи. А во-вторых, многие из них не обременены ещё грузом неразрешенного болезненного опыта, как взрослые в силу своей более длинной жизненной истории. Поэтому, конечно, в отношении детей, попавших в острую стрессовую или даже экстремальную ситуацию, краткосрочная терапия, на мой взгляд, очень даже возможна и может встречаться гораздо чаще. Что же касается взрослых, то в моём опыте обращение к психотерапевту исключительно по поводу шоковой травмы - явление редкое. Чаще эти травмы обнаруживаются уже в процессе терапевтической работы в связи с другими жалобами клиента. Или же мы сталкиваемся с ситуацией, когда то, что выглядит как шоковая травма, оказывается уже не первым экстремальным опытом и поднимает за собой всю историю развития клиента с многочисленными сложными переплетениями отношений, событий, незавершенных гештальтов детства.


Также мне важно отметить тот факт, что среди гештальт-терапевтов не все разделяют идею работы через модель травмы. Я встречала немало уважаемых мной специалистов, которые с этой моделью не согласны и не используют её в своей работе для объяснения сути происходящего и построения стратегии и тактики терапии. Поэтому я вновь возвращаюсь к мысли, с которой начала. Вопрос о краткосрочности терапии очень дискуссионный, поскольку ответить на него можно лишь формулируя, что такое терапия и каковы её цель и результат - а мнения по этому вопросу у специалистов бывают очень разные.






Юлия Голованова (Верятина)


Психолог. Гештальт-терапевт, супервизор, тренер ОПП ГП (МГИ).


Личный сайт: verjul.ru






Ирина Рёбрушкина


Размышляя о краткосрочности в гештальт-терапии, я думаю о том, что гештальт-метод сам по себе отлично подходит для краткосрочного формата, и даже создан именно для него.


Когда клиенту удается осознать свою потребность и обнаружить, как он ее прерывает, то у него появляется пространство для выбора действовать иначе. Или выбирать старый способ, но теперь уже осознанно, с пониманием, в чем его актуальный смысл; важно только, чтобы способ перестал быть автоматическим, единственным и вынужденным, а выбор обогатился и стал более гибким.


Осознавание – это знание не просто интеллектуальное, а еще и подкрепленное чувственным, живым (сенсомоторным) опытом[1]. И гештальт-терапия позволяет довольно быстро получить этот опыт, благодаря приемам амплификации и фокусировке на том, как паттерн из там-и-тогда продолжает жить здесь-и-сейчас. Однако далеко не все наши клиенты оказываются готовыми к такому осознаванию.


Я попыталась обобщить мой опыт удачной терапевтической работы в краткосрочном формате, и, по моим наблюдениям, есть два основных условия, при которых такая работа имеет больше шансов на успех:


1. Возраст клиента примерно до 30 лет.

2. Характерология клиента: отсутствие личностных расстройств, невротический уровень функционирования.


Взятые отдельно, эти условия вряд ли станут факторами удачной краткосрочной терапии, важна их констелляция, совокупность.


Молодой возраст клиента позволяет предполагать, что структура его Self более гибкая, и это значит, что готовность к изменениям будет выше. Но, разумеется, такой возраст не гарантирует отсутствия личностных расстройств, а если они имеются, то об успехе короткой работы говорить, увы, не приходится. Не будет новым утверждение, что классическая, «чистая» гештальт-терапия работает быстро с клиентами невротического уровня организации, а пограничным и психотическим клиентам нужна долгосрочная терапия, с длительной работой в преконтакте, а также не только с фигурой, но и много – с фоном.


Также и наоборот: клиент более старшего, чем плюс-минус 30 лет возраста, может иметь невротическую структуру личности, но паттерны, осложняющие ему жизнь, имеют давнюю историю, они подкреплены многолетним опытом, а следовательно, обеспечены более крепкими и устойчивыми нейронными связями, что требует больше времени для изменений.


Из приведенных выше основных условий вытекают более частные, характеризующие готовность клиента к терапии:


a. Изначально довольно высокое доверие клиента терапевту и миру в целом.

b. Готовность клиента к исследованию своего внутреннего мира, психологическое мышление, склонность к рефлексии, наличие наблюдающего Я, в целом сохранная Ego-функция.

c. Реалистичность терапевтических целей, корректно сформулированный запрос: когда клиент принимает контракт на работу в ракурсе «что происходит со мной, что мне мешает, останавливает меня», на исследование своих затруднений (а не в ракурсе «поменять других людей / всю жизнь в целом», «стать другим человеком», «избавиться от чувств, черт характера» и т. п.).


С чем приходят клиенты, обладающие этими характеристиками? Опишу типичную в моей практике картину, при которой краткосрочная терапия обещает быть успешной. При этом темы, которые в начале работы приносит клиент, причины его обращения могут быть самыми разными: например, тревожность, или обостренная чувствительность, аффекты, которые сам клиент признает не соответствующими контексту, или депрессивные симптомы, или трудности адаптироваться к изменившимся условиям, кризисы (переезд, новая работа, новые отношения, затяжное горевание), и другие.


Как выясняется в процессе терапевтической работы с такими клиентами, ключевой срыв адаптации, влияющий на актуальные трудности, произошел в период подростничества и обычно был связан с неразрешимыми на тот момент сложностями в отношениях со сверстниками (например, неудачная влюбленность, эпизод травли и другие формы отвержения в подростковом коллективе, ранение самооценки при сравнении себя с референтной группой). Болезненный опыт, полученный в прошлом, и выводы, которые подросток тогда сделал о себе («я слабый / жалкий / непривлекательный / неинтересный / глупый…», «я не вписываюсь в группу»), не будучи благополучно разрешенными, разумеется, в дальнейшем влияют на жизнь и на формирование той трудности, с которой клиент обращается к терапевту.

Однако важно, что детство таких клиентов было в целом благополучным (это, конечно, не равно «безоблачным»): был надежный объект привязанности и не было систематического насилия (в том числе эмоционального, психологического). За счет этого клиенты оказываются в той мере устойчивыми, чтобы в терапии и встретиться с трудными переживаниями (а значит, осознать прерванную потребность достаточно быстро и увидеть свои прерывания как аконтекстуальные), и искать новые способы творческого приспособления, более соответствующие актуальному фону. Все это бывает возможным потому, что в терапевтическом исследовании у клиента есть хороший запас опор – полученные в детстве навыки находить поддержку и способность к самоподдержке («в целом я ОК», «меня можно любить», «я достоин уважения», «людям можно доверять», «я способен действовать и менять ситуацию», «я имею право получать помощь»). Это опоры, которые не приходится создавать в процессе терапии, а нужно лишь обнаружить и актуализировать – расширить осознавание на основе уже имеющихся у клиента ресурсов.


Я рассказала о типичной для моей практики конфигурации условий удачной краткосрочной терапии и сосредоточилась здесь на характеристиках клиента, его личности и истории, однако уверена, что вопрос об успехе и неуспехе, да и о самой сути краткосрочности – гораздо богаче описанного здесь, наверняка он связан также и с характеристиками терапевта, и мне интересно продолжать наблюдать и получать новый опыт, работая в этом формате.

[1] Перлз Ф. Эго, голод и агрессия / Под ред. Д. Н. Хломова. М.: Смысл, 2000.




Ирина Рёбрушкина

Консультирующий психолог,

гештальт-терапевт, училась в МИГИП, сертифицирована в EAGT, АРГИ.


"Терапевт – помощник в изучении опыта вашей жизни" (Д. Бьюдженталь).

"Себя в терапии переживаю как спутника в тяжёлом путешествии" (Виктор Каган).






Комментарий


Елена Ласая


Вопрос продолжительности терапии кажется мне заслуживающим внимания, хотя бы потому, что существуют такие разные точки зрения даже внутри самого подхода. Это неудивительно, так как ГТ в настоящее время очень разнообразна и, возможно, скоро мы будем иметь различные направления в ГТ, как происходит сегодня в психоанализе. Действительно, в первую очередь стоит задать себе вопрос, что считать терапией? К слову сказать, когнитивно-поведенческая психотерапия тоже называется терапией и заключается в выработке определенных навыков. Это распространенный и популярный подход как раз в силу своей краткосрочности.


Думаю, стоит уточнить вопрос: что считать терапией в гештальттерапии? Если терапией мы считаем расширение осознавания и осознанный выбор клиента, тогда время не будет иметь большого значения. Для кого-то из наших клиентов этот навык формируется быстрее, для кого-то медленнее, что зависит от многих факторов, которые были описаны коллегами в предыдущих статьях. Для меня эта внутриличностная модель близка к поведенческому подходу, и, следовательно, вполне может быть краткосрочной. Хочу здесь заметить, это не значит: хорошо или плохо, правильно или неправильно. В конце концов, клиент сам решает, какая терапия ему нужна, и нужна ли вообще! Фокус внимания терапевта дает мне возможность сориентироваться в его теоретических предпочтениях, и используемых интервенциях.

Давайте вспомним, что основной и новаторской была мысль основателей ГТ вынести селф за пределы организма. «Организм контактирует с окружающей средой, но самой простой и первой реальностью является именно контакт»[1]. Итак, в основе ГТ лежат отношения с миром и с другим, как частью этого мира. Если мы мыслим таким образом, то именно отношения становятся предметом исследования, что уже совсем другая история, чем приобретение навыков. Нас будет интересовать насколько пластично селф и может творчески приспосабливаться к различным ситуациям в отношениях, в частности в терапевтических отношениях. Это, кстати, относится и к клиенту, и к терапевту. Контакт и отношения — это разные вещи, но именно возможность контакта лежит в основе отношений. Краткосрочная терапия не предполагает развития и углубление отношений. Период «розовых очков» бесспорно приятнее чем конфликты, или переживание близости с риском потерять себя. Всегда есть соблазн продолжать видеть в терапевте эксперта, не приближаясь и контролируя, избегать самого трудного и непредсказуемого.


Для меня ГТ, в полевом ее звучании, - это терапия контактной границы в разнообразных ситуациях, с проживанием и изучением обоюдного вклада партнеров. Я думаю, что люди приходят в терапию, потому что не могут преодолеть какую-то свою ригидную часть в одиночестве. (Конечно, формулируют они это по-другому.) Эта ригидность – творческое приспособление и совместно созданный с другим продукт, как ответ на недостаточную поддержку поля. Чтобы появилась пластичность селф, способность создавать новые формы, нам нужен другой человек и ситуации, где бы это стало возможным. Терапевтические отношения очень подходящее место. Необходимо время для того чтобы поле, наполненное ограничениями, стало полем возможностей.

[1] Ф.Перлз, П.Гудмен. Теория гештальт-терапии – М: Институт Общегуманитарных Исследований, 2001.





Елена Ласая


Гештальт-терапевт, кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, директор Минского Гештальт-Института (МиГИ).

Просмотров: 110

©2019 New Gestalt Voices in Russia. Сайт создан на Wix.com